¿PODEMOS HABLAR DE UNA EPIDEMIA DE AUTISMO?

AUTISMO

¿Qué sabemos hoy sobre la frecuencia del autismo en todo el mundo? Sobre este tema circula información cambiante, a veces incluso contradictoria.

No hay duda de que el número de diagnósticos de autismo, ahora conocido como trastorno del espectro autista (TEA), ha aumentado constantemente durante las últimas décadas. Este trastorno del desarrollo se caracteriza por dificultades en las interacciones sociales y áreas de interés restringidas.
Por eso, muchos comentaristas no dudan en hablar de la epidemia de autismo. Y están circulando las hipótesis más locas sobre las causas de esta epidemia, incluida la implicación de ciertas vacunas y el papel de las infecciones microbianas. Otras hipótesis más recientes, que requieren más investigación científica, se relacionan con el posible papel de los disruptores endocrinos (moléculas que se cree que interfieren con el sistema hormonal), o incluso la contaminación del aire.

Sin embargo, varios factores bien conocidos ya ayudan a explicar, al menos en parte, el crecimiento en el número de diagnósticos. Entre ellos una ampliación de los criterios y un mejor reconocimiento de los signos por parte de los padres, los profesores y los médicos.

Crecimiento exponencial en el número de casos
La curva de abajo (figura 1), que representa la proporción de personas autistas en la población estadounidense, parece provocar el pánico, ya que el crecimiento parece exponencial. Si bien el autismo se consideró un trastorno poco común en las décadas de 1970 y 1980, la última estimación de las agencias de salud de EE. UU., Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), informa una prevalencia de 1 en 68 casos. El estudio coreano incluso anunció una prevalencia del 2,6% en la población de este país, o alrededor de 1 de cada 40 casos, sin saber si se trata de un aumento más allá de lo observado anteriormente. , o un resultado aislado no comparable a los de otros países.

Es importante destacar, de antemano, que la entidad "autismo", cuya prevalencia se monitoriza en el tiempo, no es una entidad estable y objetiva: depende totalmente de criterios diagnósticos previamente definidos. Sin embargo, resulta que estos criterios han evolucionado con el tiempo.

Cambio en los criterios de diagnóstico en la década de 1990
Hasta la década de 1990, nomenclaturas como la octava edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-8) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III) ) Criterios de diagnóstico definidos por los estadounidenses que corresponden esencialmente al autismo típico según lo describió por primera vez el psiquiatra infantil Léo Kanner en 1943.

Desde la CIE-10 y el DSM-IV, los criterios se han ampliado para incluir un conjunto más amplio de personas, con perfiles más variados y posiblemente menos graves. Se han creado categorías de diagnóstico adicionales para cubrir formas atípicas que no encajan en la definición primaria, como el síndrome de Asperger o el trastorno desintegrativo infantil. Y la noción de "trastornos generalizados del desarrollo" ha dominado el conjunto.

El DSM-V actual amplía este desarrollo al agrupar la mayoría de estas categorías de diagnóstico bajo el término "trastorno del espectro autista" (TEA), dejando de lado la categoría "trastorno de la comunicación social". No hay duda de que el cambio a ICD-10 y DSM-IV aumentó drásticamente la población que cumplía con los criterios de diagnóstico para el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo.

Por supuesto, se puede plantear la cuestión de la legitimidad de esta ampliación de los criterios de diagnóstico. Muchos psicoanalistas franceses, como Bernard Golse, consideran que el autismo típico, muy raro (uno de cada 10.000 niños), es cualitativamente diferente del resto de TEA, y que la agrupación de TEA no tiene sentido clínico. . Por tanto, estas personas dan diagnósticos alternativos (psicosis infantil, falta de armonía) no reconocidos a nivel internacional a la mayoría de las personas con TEA.

Características similares a nivel cerebral y genético
De hecho, la agrupación de los TEA en clasificaciones internacionales recientes no es arbitraria y no es solo el resultado del cabildeo por parte de las asociaciones de pacientes. Por un lado, refleja la observación de que muchos individuos con características similares al autismo típico, pero de menor gravedad, tienen dificultades que requieren tratamiento; y por otro lado, las numerosas investigaciones que demuestran que todos los individuos con TEA tienen características similares a nivel cognitivo, a nivel cerebral y a nivel genético. Por lo tanto, el autismo típico es más severo y más característico, pero no es cualitativamente diferente de todos los TEA.

Un estudio danés reciente verificó el efecto de los criterios de diagnóstico, y encontró que alrededor de un tercio del aumento en la prevalencia de TEA durante la década de 1990 puede atribuirse por completo al cambio en la clasificación diagnóstica. El DSM-V, por otro lado, aunque modifica los criterios diagnósticos en el margen, no parece causar ningún aumento adicional en la prevalencia.
Un segundo factor es el mayor reconocimiento del autismo a lo largo del tiempo, tanto entre los profesionales como entre el público en general. Entre los médicos y otros profesionales de la salud, esta mayor vigilancia ha llevado al diagnóstico por un lado de niños que anteriormente no tenían diagnóstico, por otro lado de niños que previamente recibieron un diagnóstico diferente, por ejemplo una discapacidad intelectual, trastorno del habla o mutismo.

Este fenómeno de "sustitución diagnóstica" está bien ilustrado en la Figura 2. A medida que aumentaba la prevalencia del autismo en los Estados Unidos, la de la discapacidad intelectual disminuía, mostrando un fenómeno de vasos comunicantes entre los dos diagnósticos. . La suma de la prevalencia de los dos diagnósticos es casi estable en el tiempo.

En el estudio del que se extraen estos datos, también podemos observar la disminución de los diagnósticos de "trastornos específicos del aprendizaje", así como de "trastornos emocionales", dos categorías que probablemente también incluían un cierto número de niños autistas.

En el pasado, el autismo estaba infravalorado
En otras palabras, el aumento de los diagnósticos a lo largo del tiempo se debe en parte a que en el pasado muchos de los casos que podrían haber cumplido con los criterios diagnósticos de autismo no fueron diagnosticados como tales y, por tanto, la se subestimó la prevalencia del autismo.

En el público en general, el mejor reconocimiento del autismo (en particular gracias a la película Rain Man, y al surgimiento de asociaciones familiares involucradas), ha llevado a padres, maestros y otras personas interesadas a ser más sensibles a los síntomas. autismo, para consultar con mayor frecuencia y anticipación sobre este tema. Como resultado, ha aumentado el número de casos presentados a los profesionales para el diagnóstico y ha disminuido la edad promedio del primer diagnóstico.

De hecho, históricamente, la mayoría de los diagnósticos de autismo se referían únicamente a niños seguidos en el hospital. Hoy, la mayoría de los casos diagnosticados se refieren a niños fuera de las instituciones. El estudio danés mencionado anteriormente estima que este aumento de la población contada representa alrededor del 40% del aumento de los diagnósticos. Este fenómeno se confunde en parte con la ampliación de los criterios diagnósticos, pero los dos factores tomados en conjunto explicarían el 60% del aumento de los diagnósticos.

Por lo tanto, surge la pregunta: ¿realmente ha habido un aumento en el número de casos de autismo, o el aparente aumento de la prevalencia es solo una inflación diagnóstica vinculada a los factores mencionados anteriormente?

El caso de Suecia
Un estudio sueco muy reciente tiene como objetivo responder a esta pregunta analizando la evolución durante el período 1993-2002 tanto en el número de diagnósticos de autismo como en los síntomas de autismo, medidos en escalas estandarizadas. De hecho, si el aumento en el número de diagnósticos refleja un verdadero aumento en el número de casos de autismo, se esperaría que los síntomas autistas cuantificados en la población aumentaran proporcionalmente.

El siguiente gráfico (Figura 3) muestra el desarrollo de los diagnósticos de autismo en la población sueca en su conjunto (línea azul). Cayeron de alrededor del 0,2% en 1993 al 0,7% en 2002, una tendencia comparable a la observada en Estados Unidos y otros países. Por otro lado, la línea verde muestra el número medio de síntomas autistas, a partir de una escala que comprende 17. Como podemos observar, el nivel de síntomas autistas se mantiene estable durante el período considerado, a pesar del aumento concomitante del número de diagnósticos. . Así, este estudio sugiere que el aumento del número de diagnósticos no se debe a un aumento real de los síntomas y, por tanto, de los casos de autismo.

Este estudio sueco es único en su tipo y, obviamente, necesitaría ser confirmado en otros países. No obstante, es coherente con el estudio danés y con nuestra comprensión de los diversos factores que contribuyen a la inflación del diagnóstico.

Por lo tanto, nos vemos llevados a la conclusión de que simplemente no hay un aumento en el número de casos de autismo o que quizás sí. Pero en el último caso, sería mucho más bajo de lo que sugieren los datos de prevalencia sin procesar, y probablemente no justifique una alarma indebida.

Parejas formadas con rasgos autistas similares
Podríamos mencionar una última hipótesis que podría explicar un ligero aumento real en el número de casos de autismo, sin invocar ningún factor ambiental nuevo. Se trata de homogamia, es decir, de la tendencia de hombres y mujeres iguales a formar pareja.

Las similitudes de las que se atestigua la homogamia suelen ser el nivel educativo, el nivel socioeconómico y la altura. Pero también hay alguna razón para creer que las personas con ciertos rasgos autistas (subclínicos, es decir, que no conducen a un diagnóstico) tienden a coincidir también en estos rasgos.

En este caso, es más probable que sus hijos porten combinaciones de factores genéticos que aumentan la susceptibilidad al autismo. Se sospecha que esta homogamia basada en los rasgos autistas puede explicar parcialmente la mayor prevalencia del autismo en Silicon Valley en la costa oeste de los Estados Unidos. En esta región viven muchos hombres y mujeres ingenieros e investigadores en ciencia y tecnología, una población que presenta más rasgos autistas que la media.
Aunque el número de diagnósticos de TEA ha aumentado significativamente en las últimas décadas, existen, por tanto, todas las razones para creer que la mayor parte, si no todo, de este aumento es atribuible a la expansión de los criterios de diagnóstico y su aplicación. más sistemático para toda la población afectada. No hay razón para hablar sobre una epidemia de autismo en este momento, ni para preocuparse demasiado por los nuevos factores de riesgo.

Este artículo es una versión actualizada de una publicación del blog de Franck Ramus, Ramus meninges.